Тиск в нижньої порожнистої вени в нормі

Тиск в нижньої порожнистої вени в нормі

V. cava inferior, нижня порожниста вена, — Самий товстий венозний стовбур в тілі, лежить в черевній порожнині поруч з аортою, вправо від неї. Вона утворюється на рівні IV поперекового хребця з злиття двох спільних клубових вен. трохи нижче поділу аорти і негайно направо від нього. Нижня порожниста вена прямує вгору і кілька вправо і тим більше відходить від аорти. Нижній відділ її прилягає до медіального краю правого m. psoas, потім переходить на передню його поверхню і вгорі лягає на поперекову частину діафрагми. Потім, лежачи в sulcus venae cavae на задній поверхні печінки, нижня порожниста вена проходить через foramen venae cavae діафрагми в грудну порожнину і зразу впадає в праве передсердя. Притоки, що впадають прямо в нижню порожнисту вену, відповідають парним гілкам аорти (крім vv. He paticae). Вони поділяються на при стіночною вени і вени внутрен ностей.

Пристінкові вени впадають в нижню порожнисту вену:

1) vv. lumbales dextrae et sinistrae, по чотири з кожного боку, відповідають однойменним артеріях, приймають анастомози з хребетних сплетінь; вони з’єднуються між собою поздовжніми стволами, vv. lumbales ascendentes;

2) vv. phrenicae inferiores впадають в нижню порожнисту вену там, де вона проходить в борозні печінки.

Відня нутрощів впадають в нижню порожнисту вену:

1) vv. testiculares у чоловіків (vv. ovaricae у жінок) починаються в області яєчок і обплітають однойменні артерії у вигляді сплетіння (Plexus pampiniformis); права v. testicularis впадає безпосередньо в нижню порожнисту вену під гострим кутом, ліва ж — у ліву ниркову вену під прямим кутом. Ця остання обставина ускладнює, можливо, відтік крові і зумовлює більш часта поява розширення вен лівого сім’яного канатика в порівнянні з правим (у жінки v. Ovarica починається в воротах яєчника);

2) vv. renales, ниркові вени, йдуть попереду однойменних артерій, майже зовсім прикриваючи їх; ліва довше правою і проходить попереду аорти;

3) v. suprarenalis dextra вливається в нижню порожнисту вену негайно вище ниркової вени; v. suprarenalis sinistra звичайно не досягає порожнистої вени і вливається в ниркову вену попереду аорти;

4) vv. hepaticae, печінкові вени, впадають в нижню порожнисту вену там, де вона проходить по задній поверхні печінки; печінкові вени виносять кров з печінки, куди кров надходить через ворітну вену і печінкову артерію.

Тиск в нижньої порожнистої вени в нормі

FAST – Focused Assessment with Sonography for Trauma – це ультразвукове дослідження, спрямоване виключно на пошук вільної рідини в черевній, перикардіальній та плевральних порожнинах, а також визначення пневмотораксу. Дослідження необхідно проводити швидко (впродовж 3–3,5 хв).

При FAST-протоколі досліджують 8 стандартних точок (рис. 5.24):

• У правому верхньому квадранті визначають рідину в гепаторе- нальній кишені і правій плевральній порожнині.

• У лівому верхньому квадранті – рідину в спленоренальній кишені і лівій плевральній порожнині.

• У надлобковій ділянці – рідину в тазі.

• У підреберній ділянці – рідину в перикарді.

• У верхній частині грудної клітки – пневмоторакс.

Чутливість методики FAST у виявленні вільної рідини складає 63- 100 % (залежить від кількості рідини), специфічність 90-100 %. Нині цей метод є скринінговим тестом для сортування хворих у більшості високорозвинених країн. Пацієнти з нестабільною гемодинамікою (систолічний тиск <90) і позитивним FAST підлягають екстреній лапаротомії.

Комп’ютерну томографію виконують пацієнти із позитивним FAST тільки при стабільній гемодинаміці або коли ушкодження підозрюют клінічно, незважаючи на негативний або сумнівний результат FAST. Ульт

Рис. 5.24. Стандартні точки локалізації ультразвукового датчика при FAST-дослідженні.

Рис. 5.25. Проведення FAST-дослідження одночасно з реанімаційними заходами.

расонографія дозволяє надати екстрену допомогу при швидкій діагностиці гемотораксу, пневмотораксу і тампонаді серця. Сьогодні FAST- протокол включено в рекомендації ATLS як обов’язкове початкове обстеження пацієнта з тяжкою травмою, яке виконують одночасно з реанімаційними заходами (рис. 5.25).

Використовуючи портативне ультразвукове устаткування FAST можна виконувати на догоспітальном етапі: в машинах невідкладної допомоги, у вертольотах і літаках. Вже під час транспортування пацієнта можна швидко отримати відповідь на багато клінічних питань у контексті травми (наявність гемоперитонеума, гемоперикарду, гемотораксу або пневмотораксу).

Для захисту датчика від забруднень кров’ю при дослідженні пацієнтів із травмою, а також захисту пацієнта від заражень при великій кількості постраждалих, використовують чохол або медичну рукавичку, яку одягають на датчик й міняють для кожного постраждалого.

Нанесення гелю перед обстеженням на усі стандартні точки дозволяє не відволікатися під час сканування і прискорює процес. Зазвичай застосовують абдомінальний датчик з частотною характеристикою 3,5-5,0 МГц. Сечовий міхур пацієнта обов’язково має бути добре наповненим. Катетеризацію сечового міхура бажано проводити після закінчення ультразвукового скринінгу. Якщо FAST проводять при вже катетеризированном сечовому міхурі, то через катетер вводять 200-300 мл фізіологічного розчину. Добре наповнений сечовий міхур дозволяє легше виявити наявність вільної рідини в тазі і є обов’язковою умовою при проведенні FAST для виключення розриву сечового міхура.

Послідовність ділянок обстеження в гемодинамічно стабільних пацієнтів не має великого значення) оскільки FAST-протокол виконують швидко (впродовж 3-3,5 хв). У гемодинамічно нестабільних пацієнтів (з систолічним тиском <90) і особливо в критичних ситуаціях, коли у пацієнта не визначається пульс при наявності електричної активності серця на моніторі – PEA (Pulseless Electrical Activity) або електромеханічна дисоціація, негайно розпочинають серцевий доступ: використовують субкостальный доступ, але якщо неможливо швидко отримати адекватний скан, то відразу ж виконують парастернальну позицію довгої осі лівого шлуночка. Проте багато фахівців віддають перевагу парастернальному доступу як початковому.

Багато фахівців центрів травми і ургентних відділень включають у FAST-протокол обстеження нижньої порожнистої вени (рис. 5.26). Для отримання поздовжнього скану нижньої порожнистої вени датчик необхідно встановити в епігастральній ділянці поздовжньо по середній лінії і трохи його відхилити, направляючи ультразвуковий промінь дещо вправо, до появи поздовжнього зображення нижньої порожнистої вени, що впадає в праве передсердя (чи змістити датчик дещо вправо від середньої Ліни).

Дані ультразвукової картини серця і сонографічна оцінка нижньої порожнистої вени здатні швидко забезпечити первинну інформацію про стан пацієнта і зрозуміти причини нестабільного стану (рис. 5.27).

У пацієнтів із травмою електромеханічна дисоціація або РЕА може бути зумовлена 3 причинами: тампонадою серця, гіповолемічним шоком (при гострій масивній крововтраті), напруженим пневмотораксом.

Рис. 5.27. Підреберний доступ. Поздовжній скан нижньої порожнистої вени. Відсутність спадання нижньої порожнистої вени (її діаметр на видиху і вдиху не змінювався).

Тому у пацієнтів з критично нестабільною гемодинамікою при травмі негайно виконують ехографію серця, оцінку діаметра НПВ та його динаміки при вдоху-видиху.

Вимірюють максимальний і мінімальний діаметр нижньої порожнистої вени для визначення її діаметра на видиху і вдиху. Анатомічними орієнтирами при ідентифікації нижньої порожнистої вени є хвостата частка печінки

Рис. 5.26. Позиція датчика для сканування нижньої порожнистої вени.

(відразу під нею розташована нижня порожниста вена) і праве передсердя (ПП), в яке впадає нижня порожниста вена. У нормі діаметр нижньої порожнистої вени не більше 2 см, хоча у молодих людей може бути більше 2-х см, з хорошим спаданням на вдиху (понад 50 %).

У нормі діаметр НПВ зменшується на вдиху (>50 %), що свідчить про тиск у правому передсерді <10 mmHg. Дилатація нижньої порожнистої вени зі зменшенням спадання на вдиху є доказом підвищеного ЦВД.

Так, дилатація нижньої порожнистої вени (максимальний діаметр >2 см) зі зменшенням спадання на вдиху (колапс <50 %) є індикатором підвищеного тиску в правому передсерді(>10-15 mmHg), якщо НПВ не спадається на вдиху – тиск у правому передсерді >15 mmHg. Підвищення тиску в правому передсерді в контексті травми характерно для тампонади серця і напруженого пневмотораксу (через "обструкцію" кровообігу, викликану зовнішньою компресією камер серця).

Колапс нижньої порожнистої вени (максимальний передньо-задній розмір менше 1 см) корелює з гіповолемією (гіповолемічним шоком) у пацієнтів з травмою і є достовірним індикатором крововтрати, навіть незначної кількості (450 мл). Виявлено, що після забору 450 мл крові у здорових донорів діаметр НПВ зменшувався на 5 мм. Тому колапс НПВ є маркером крововтрати і це дозволяє швидко оцінити статус ОЦК (пацієнт з гіповолемією або без гіповолемії).

Оскільки колапс нижньої порожнистої вени чітко корелює з гіповолемічним шоком, це допомагає діагностувати крововтрату при тупій абдомінальній травмі ще до виявлення її джерела.

При гіповолемічному шоці максимальний діаметр нижньої порожнистої вени буде менше 1 см (колапс нижньої порожнистої вени). При тампонаді серця і напруженому пневмотораксі нижня порожниста вена буде дилатована (більше 2 см) зі зменшенням або відсутністю спадання на вдиху.

Розширення шийних вен

Наповнення зовнішніх шийних вен слід оцінювати, вкладаючи пацієнта в позу лежачи на спині, з тулубом, піднятим під кутом 45 °. У нормі, вени запалі або наповнені до рівня 1-2 см над рукояткою грудини, їх наповненість менше під час вдиху, ніж видиху.

Причини розширення шийних вен

Надмірне наповнення вен викликано підвищенням венозного тиску крові. Якщо наповнення шийних вен досягає кута нижньої щелепи, коли пацієнт стоїть, то венозний тиск становить? 25 см вод. ст. Причини надмірного наповнення шийних вен:

1) двостороння правожелудочковаянедостатність серця, значна кількість рідини в перикардіальної сумці (також тампонада серця), здавлюють перикардит (при цьому наповнення вен більше при вдиху парадоксальний венозний пульс [симптом] Куссмауля [іноді наявний також при важкій правошлуночкової недостатності серця]), обмежена прохідність верхньої порожнистої вени (синдром верхньої порожнистої вени, причини пухлина легенів і збільшені лімфатичні вузли верхнього середостіння, рідше тромбоз верхньої порожнистої вени, фіброз середостіння, аневризма грудної аорти, величезний зоб), стеноз або недостатність тристулкового клапана (при недостатності супроводжується позитивним венозним пульсом наповнення вен посилюється під час систоли серця), легенева гіпертензія, тромбоемболія легеневої артерії, напружений пневмоторакс-

2) односторонній великий зоб-лівостороннього компресія лівого плеча головною вени аневризмою аорти.

Діагностика розширення вен

1. Слід оцінити життєві параметри (дихання, пульс, артеріальний тиск), оскільки може розвинутися стан безпосередньої загрози життю (особливо, тампонади серця, напружений пневмоторакс або легенева тромбоемболія).

2. Слід провести суб’єктивне і об’єктивне обстеження. Потрібно визначити печінково шийний відтік, щоб локалізувати перешкоду, викликає розширення шийних вен.

Необхідно покласти пацієнта на спину з тулубом під таким кутом, щоб наповнення шийних вен не перевищувало 1-2 см над вирізкою грудини. Перебіг 30-60 с слід натискати рукою ділянку правого підребер’я, а в разі її хворобливості іншу ділянку черевної стінки-одночасно стежачи, щоб хворий спокійно дихав, і стежачи за шийними венами.

Їх наповнення вище рівня грудино ключично-соскопобідной м’язи (позитивний печінково шийний симптом) спостерігається при застійної серцевої недостатності (натиск на область печінки збільшує тиск в нижньої порожнистої вени і в правому передсерді, що передається на верхню порожнисту вену і шийні вени). У здорових осіб або осіб з утрудненим відтоком крові більше праве передсердя натиск на печінку не викликає істотного підвищення тиску в передсерді або перенесення підвищеного тиску з правого передсердя в верхньої порожнистої вени неможливо. Затримки дихання при оцінці печінково шийного відтоку дає ефект, рівнозначний з пробою Вальсальви, і надмірне наповнення шийних вен при цьому не має діагностичної цінності.

3. Допоміжні дослідження: РГ грудної клітини-при підозрі серцевої недостатності, тампонади серця, перикардиту або клапанного пороку ехокардіографія-при великому зобі УЗД шиї і визначення ТТГ і гормонів щитовидної залози-при синдромі верхньої порожнистої вени (супроводжується набряком обличчя, шиї, розширенням вен верхньої половини грудної клітини) КТ грудної клітини, при підозрі раку легенів бронхоскопія-при підозрі легеневої тромбоемболії ангио-КТ грудної клітини, УЗД вен нижніх кінцівок.

Записи созданы 25534

Похожие записи

Начните вводить, то что вы ищите выше и нажмите кнопку Enter для поиска. Нажмите кнопку ESC для отмены.

Вернуться наверх