Диференціальний діагноз цирозу печінки і гепатиту. Гепатит

Діагноз

Хронічні дифузні захворювання печінки ставлять перед лікарем наступні основні діагностичні завдання: 1) своєчасне розпізнавання хронічного гепатиту і цирозу печінки; 2) оцінка основних характеристик захворювання: а) активності патологічного процесу, б) стадії захворювання, в) ступеня порушення функцій паренхіми печінки, г) характеру порушення портального кровотоку і ступеня компенсації портального блоку.
Сформувався цироз печінки з вираженими клінічними проявами зазвичай не викликає діагностичних труднощів. Розпізнавання ж хронічного гепатиту і клінічно латентно розвивається цирозу печінки, особливо в инактивность фазі, далеко не так легко. Найчастішими ранніми проявами зазначених захворювань є біль у правому підребер’ї, слабкість, гепатомегалія і іноді жовтяниця. Наявність цього симптомокомплексу, особливо у осіб, які перенесли хворобу Боткіна, має спонукати лікаря до комплексного клініко-біохімічному (із застосуванням набору функціональних печінкових тестів) обстеження хворого. У ряді ж випадків уточнити діагноз можливо лише за допомогою прижиттєвого морфологічного дослідження печінки.
Для оцінки активності патологічного процесу відоме значення можуть мати зміни в самопочутті хворого і порушення функції печінки. Найбільш значимі в цьому відношенні підвищення активності трансаміназ, лужної фосфатази, 5-го ізоензіма ЛДГ і органоспецифічних для печінки ферментів, зниження активності холінестерази, зміни простих і складних білків. Перераховані показники не завжди відображають наявність активного патологічного процесу в печінці. Найбільш вірогідне судження може бути складено по гістологічним, гістохімічним змін в біоптаті печінки.
Повноцінне судження про стадії захворювання може бути складено тільки на підставі комплексного дослідження, що включає використання клінічних і біохімічних методів в поєднанні з лапароскопией і прижиттєвим гістологічним дослідженням печінки. Критерії для судження про стадії захворювання викладені в розділі «Класифікація» і під час обговорення окремих форм цирозу печінки. Приватним питанням визначення стадії захворювання є диференціювання хронічного гепатиту і цирозу печінки. Пізні стадії цирозу печінки можливо відрізнити від хронічного гепатиту за клінічними ознаками. Розмежування ж пограничних станів єдиного патологічного процесу може бути зроблено тільки на підставі прижиттєвого морфологічного дослідження печінки. Лапароскопічним ознакою переходу хронічного гепатиту в цироз печінки служить описана Kalk (1954) картина «строкатою вузлуватої печінки». Остання мікроскопічно характеризується дезорганізацією будови печінкової часточки смугами сполучної тканини. Однак і морфологічне дослідження не дозволяє точно встановити момент початку формування цирозу печінки, оскільки зазначений процес відбувається поступово і морфологічна перебудова тканини неоднорідна в різних частинах печінки. Це робить необгрунтованим прагнення будь-що-будь відмежувати прецірротіческую стадію хронічного гепатиту від початкової стадії цирозу печінки. XX Мансуров (1965) вважає, що найбільш точно диференціювати хронічний гепатит від цирозу печінки дозволяє полярографический аналіз білків сироватки. Для цирозів характерна полога каталітична хвиля підпрограми, чого не спостерігається у хворих на хронічний гепатит.
Ступінь функціональних порушень не завжди відповідає ступеню і поширеності морфологічних змін у печінці. Крім того, у хворих на цироз печінки порушення показників деяких біохімічних проб може бути обумовлено не змінами в гепатоцитах, а наявністю венозних колатералей, по яких кров ворітної вени потрапляє в загальний кровотік, минаючи паренхиму печінки.
Критерії для з’ясування станів портального кровотоку викладені в розділі «Портальна гіпертензія».
У диференціальному діагнозі потрібно пам’ятати про необхідність відмежування хронічного гепатиту і цирозу печінки від інших захворювань, що супроводжуються гепатомегалией (жирової та інших дистрофій печінки, гранулематоз печінки, доброякісного фіброзу печінки, кіст і ехінокока печінки та ін.). Достовірне відмінність хронічного гепатиту і дистрофий печінки можливо лише за допомогою біопсії печінки з гістохімічним її дослідженням.
Гепатомегалия при доброякісному фіброзі відрізняється відсутністю будь-яких біохімічних ознак активного процесу при тривалому спостереженні. Однак і тут достовірні дані можуть бути отримані тільки за допомогою біопсії печінки, виробленої під лапароскопічним контролем. Диференціальний діагноз між хронічним гепатитом (цироз печінки) і гранулематозами печінки може бути встановлений на підставі анамнезу, наявних позапечінкових проявів сифілісу, бруцельозу, туберкульозу, саркоїдозу, позитивних даних серологічних і біологічних проб, які відповідають цим захворюванням. Навіть при значних і тривалих гепатомегалія, викликаних гранулематозами, не виявляється зазвичай змін функціональних проб. Найбільше ж диференційно-діагностичне значення і в цих випадках має біопсія печінки. Іноді за клінічними ознаками важко віддиференціювати вогнищеві зміни в печінці (кісти, ехінокок, пухлини, гемангіоми та ін.) Від хронічного гепатиту і цирозу печінки. У цих випадках правильному розпізнаванню хвороби можуть допомогти рентгенодіагностика, застосування лапароскопії та методу радіоізотопного скеннірованіе, а також оперативна ревізія.
Морфологічний тип цирозу печінки може бути з найбільшою точністю встановлений при зіставленні результатів лапароскопії і біопсії печінки. Звідси, однак, не випливає, що розпізнавання морфологічного типу цирозу стає неможливим без використання зазначених методів. Своєрідність деяких клінічних проявів робить реальною спробу визначити тип цирозу на підставі клінічної картини захворювання. За нашими даними, уявлення про тип цирозу печінки, складене на підставі клінічних ознак, не збігається з результатами морфологічного дослідження в 20% випадків. Основні клінічні ознаки різних типів цирозу печінки наведені в табл. 10.

ТАБЛИЦЯ 10. Ознаки для диференціювання цирозу печінки за морфологічним типом

Основна патологічна картина

Псевдодолькі дрібні, однотипні, сполучнотканинні тяжі тонкі

Великі псевдодолькі різних розмірів, іноді містять незмінені часточки або їх фрагменти. Широкі пояси сполучної тканини. Зближення трьох і більше портальних тріад

Часточкової структура порушується тільки в пізні фази. Запальна інфільтрація і фіброз навколо жовчних ходів. ознаки білестаза

Картина при лапароскопії

Поверхня печінки мелкозерниста, край гострий тонкий

Поверхня печінки крупногорбиста, печінку деформована, нагадує іноді гроно винограду

Печінка збільшена, поверхня гладка або зерниста, зеленуватого кольору

Мається на пізніх стадіях, в ранніх — іноді при загостреннях

Виявляється рано, періодично наростає при загостренні

Рано виявляється і стійко тримається

Диференціальна діагностика цирозу печінки

Стертість кордонів в симптоматиці хронічного гепатиту і цирозу печінки, в силу схожості, нерідко призводить до необхідності проведення диференціальної діагностики. Даний метод допомагає з’ясувати, що є причиною розвитку гострого гепатиту: циротичні або интактное зміна печінки. Про цирозі печінки свідчать телеангіектазії, значне ущільнення і горбистість нижнього сектора органу, виражена спленомегалія, на 30% підвищення у-глобулінів і зниження рівня холінестерази на 50% в сироватці крові, венозно-варикозне розширення шлунка і стравоходу.

Доведено необхідність Диференціальної діагностики цирозу печінки від гепатозов і гепатитів, холангіту і некрозів, при якій важливе значення має біопсійні дослідження матеріалу печінки. Відрізняють цироз печінки від дистрофії органу, хронічного гепатиту, уражень осередкового характеру при хронічних вірусних інфекціях, метастатичного первинного або вторинного пухлинного ураження, фіброзу, алейкемічна форми лейкозу. У периферичної крові виявляються лейкоцитоз, анемія, значне прискорення ШОЕ.

При гепатозі жирового характеру (жирової дистрофії) печінку, як правило, збільшена, проте її окантовка не така гостра, як при цирозі. Також не спостерігається збільшення в розмірах селезінки. Пухлинне ураження печінки виражається досить швидким проявом симптомів (1-2 роки), орган поступово збільшується, набуває бугристость і нерівну поверхню, стан селезінки — без змін. Істотне ускладнення з установкою діагнозу виникає в разі розвитку на тлі цирозу — раку печінки. Ангіографія проводиться при підозрі на холангіт.

Диференціальну діагностику цирозу печінки проводять з ехінококоз. При ехінококозі спостерігається поступово зростаюче збільшення печінки. Методом пальпації виявляється її надзвичайна щільність, болючість і горбистість. Точно визначити діагноз допомагає реакція латекс-аглютинації, яка виявляє специфічні антитіла, а також дані трепанобиопсии кісткової тканини, при виявленні вираженої клітинної гіперплазії з підвищеним рівнем мегакариоцитов і зростанням сполучної тканини.

Клінічний розгорнутий діагноз встановлюють з урахуванням наступних розділів: морфології, етіології, морфогенезу, клініко-функціональної характеристики, активності цирозу, інших симптомів протікання цирозу печінки. Підтвердження діагнозу обґрунтовується біопсією печінки, скануванням, даними ехографії, лапароскопией, ангиографией, комп’ютерною томографією.

Диференціальний діагноз. З огляду на те, що цироз печінки розвивається поступово, є в більшості випадків наслідком хронічного гепатиту

З огляду на те, що цироз печінки розвивається поступово, є в більшості випадків наслідком хронічного гепатиту, представляє певну складність розмежування його, особливо у пацієнтів з активними проявами його, від Хронічного гепатиту . Розмежувальних ознакою цирозу від гепатиту є наявність симптомів портальної гіпертензії.

Необхідно диференціювати цироз печінки від так званих Чи не цирротических форм фіброзу печінки, зокрема від серцевого фіброзу (цирозу) (по МКБ-10: К76.1).

При правошлуночкової серцевої недостатності спостерігається ретроградний підвищення венозного тиску через нижню порожнисту вену в печінкових венах з переповненням і розширенням їх, що призводить до хронічного пошкодження з некрозом гепатоцитів в центрі часточок. В результаті цього розвивається чергування червоних (застійні) і блідих (фібротичними) ділянок, в зв’язку з чим таку печінку патологоанатоми називають мускатної. Необхідно врахувати, що кардіогенний цироз розвивається, як правило, при хронічно поточних патологічних процесах з ураженням серця, при яких проводиться тривалий час лікарська терапія. Внесок останньої в розвиток цирозу безсумнівний. Асцит і периферичні набряки, спочатку пов’язані з серцевою недостатністю, при розвитку цирозу, як правило, поглиблюються. Клінічна симптоматика тотожна дрібновузлового (портальному) цирозу.

Диференціальним ознакою при серцевому цирозі є наявність при цьому виді ураження печінки більш вираженого і більш постійно спостережуваного дискомфорту в області правого підребер’я з відчуттям важкості. При фізичному обстеженні виявляється рівномірно збільшена, як правило, до великих розмірів, щільна, з гладкою поверхнею печінку. У хворих рідше виявляються або зовсім не виявляються «печінкові знаки» (печінкові долоні, судинні зірочки). Характерним для серцевого цирозу є наявність ознак ураження серця, а також виявлення за даними протягом 10 і більше років таких захворювань, як придбані ревматичні пороки, вроджені вади серця, легеневе серце. При біохімічних дослідженнях крові у хворих серцевим цирозом вміст альбуміну, протромбіну, АсАТ та ін. Як правило, не відрізняються від норми.

Констриктивному перикардит . в тому числі хронічний ексудативний (здавлюють), веде до обмеження діастолічного наповнення серця зі зменшенням серцевого викиду і до венозного застою печінки. Спостерігається переповнення вен печінки зі збільшенням її розмірів і розвитком портальної гіпертензії. Ці прояви передують серцевої декомпенсації, що в клінічній практиці більш ніж у 60% хворих традиційно розцінюється як «безсумнівний» ознака цирозу. У хворих поряд з швидко наростаючим асцитом незабаром з’являється гідроторакс, набряк нижніх кінцівок. Характерними ознаками, крім прискореного темпу розвитку клініки, є задишка з прискореним диханням, ціаноз з одутловатостью особи, наявність венозних колатералей з помірно розширеними поверхневими підшкірними венами, але не на черевній стінці, а в нижньому відділі передньої грудної стінки. В термінальній стадії констриктивному перикардиту формується серцевий цироз печінки з наполегливим асцитом і спленомегалією.

Для розпізнавання цього виду ураження печінки має значення вивчення анамнезу з виявленням раніше перенесеного туберкульозу легенів, травм і поранень в області серця, гнійного перикардиту. При фізичному обстеженні відзначається зменшення розмірів відносної тупості серця, нерідко негативною верхівковий поштовх, глухі тони, малий, іноді парадоксальний пульс, виявляються розширені набряклі шийні вени. На рентгенограмі грудної клітини виявляється звапніння перикарда, ознаки туберкульозного ураження легень. На ЕКГ відзначається зменшення вольтажу зубців. Ехокардіографія дозволяє достовірно виявити характерні ознаки ураження перикарда, наявність рідини в його порожнині. Діагностика констриктивному перикардиту важлива, так як при сучасних хірургічних методах лікування можливо досягти одужання хворих.

Подібну клінічну картину з цирозом печінки має Ехінококоз печінки . Поряд зі збільшеною печінкою, виявляється і збільшена селезінка. Однак при ехінококозі печінка відрізняється незвично дерев’янистої щільністю. При ультразвуковому дослідженні виявляється неоднорідність щільності тканини. Реакція латекс-аглютинації дозволяє виявити наявність специфічних антитіл. Більш вірогідно підтверджується діагноз при лапороскопії.

Цироз печінки необхідно диференціювати з Пухлинними заболеваніяміпечені, зокрема з первинним раком і цирозом-раком. Для первинного раку печінки характерно більш гострий розвиток хвороби, прискорено прогресуючий перебіг, виснаження, лихоманка, болі в підребер’ї, анемія, лейкоцитоз, різко підвищена ШОЕ, збільшені розміри печінки, нерідко пальпаторно можна виявити пухлинне утворення.

Більш скрутна діагностика цирозу-раку, так як пухлинне ураження печінки розвивається на тлі наявної картини цирозу, що частіше відзначається після вірусного гепатиту С. Про розвиток раку на тлі цирозу можна припустити при виникненні різкого погіршення клінічного перебігу цирозу, появи значних відхилень від норми лабораторних показників крові (ШОЕ, лейкоцитозу). У ряді випадків можливе виявлення паранеопластических проявів. Найбільш частим з них є мігруючий тромбофлебіт з рецидивуючим перебігом. Більш достовірним діагностичним тестом у хворих на цироз-рак є виявлення в сироватці крові маркерів пухлинного ураження печінки — ембріональних сироваткових глобулінів (альфа-фетопротеїну). Достовірне підтвердження діагнозу досягається при лапороскопії з подальшою біопсією.

Записи созданы 25534

Похожие записи

Начните вводить, то что вы ищите выше и нажмите кнопку Enter для поиска. Нажмите кнопку ESC для отмены.

Вернуться наверх